ࡱ> q`hbjbjqPqP8::1$% 5558 646 i^$7$7"F7F7F7%8%8%8hhhhhhh$ khsmrh%8!8%8%8%8hF7F7gi<<<%88F7F7h<%8h<<aXeF77 %958>b(e}i0icm:<mPeme(%8%8<%8%8%8%8%8hh-<^%8%8%8i%8%8%8%8   ,5   5    ZAACZNIK Nr 1 WZR ......................................................... ............................................... (piecz organizacji pozarzdowej* (data i miejsce zBo|enia oferty) /podmiotu*/jednostki organizacyjnej*) OFERTA ORGANIZACJI POZARZDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ* REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO ............................................................................................................................................................ (rodzaj zadania) w okresie od ..................................... do ...................................................... skBadana na podstawie przepisw dziaBu II rozdziaBu 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o dziaBalno[ci po|ytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. Nr 96, poz. 873, z pzn. zm.) W FORMIE POWIERZENIA WYKONYWANIA ZADANIA* WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA* PRZEZ ............................................................................................................................................................ (nazwa organu zlecajcego) WRAZ Z WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ZRODKW PUBLICZNYCH W KWOCIE ............................................................................... I. Dane na temat organizacji pozarzdowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej* 1) peBna nazwa ................................................................................................................................... 2) forma prawna ................................................................................................................................. 3) numer w Krajowym Rejestrze Sdowym lub w innym rejestrze* ................................................ 4) data wpisu , rejestracji lub utworzenia .......................................................................................... 5) nr NIP ................................................................ nr REGON ........................................................ 6) dokBadny adres: miejscowo[ ...................................................... ul. ............................................ gmina ................................................................... powiat .............................................................. wojewdztwo .................................................................................................................................. 7) tel. ....................................................................... faks................................................................... e-mail: .................................................................. http:// ............................................................... 8) nazwa banku i numer rachunku ..................................................................................................... ......................................................................................................................................................... 9) nazwiska i imiona osb upowa|nionych do podpisywania umowy o wykonanie zadania publicznego ............................................................................................................................................................ 10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki bezpo[rednio wykonujcej zadanie, o ktrym mowa w ofercie ............................................................................................................................................................ 11) osoba upowa|niona do skBadania wyja[nieD i uzupeBnieD dotyczcych oferty (imi i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) ............................................................................................................................................................ 12) przedmiot dziaBalno[ci statutowej: a) dziaBalno[ statutowa nieodpBatna b) dziaBalno[ statutowa odpBatna   13) je|eli organizacja pozarzdowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ prowadzi dziaBalno[ gospodarcz: a) numer wpisu do rejestru przedsibiorcw, b) przedmiot dziaBalno[ci gospodarczej  II. Opis zadania 1. Nazwa zadania   2. Miejsce wykonywania zadania   3. Cel zadania   4. SzczegBowy opis zadania /spjny z kosztorysem/   5. Harmonogram planowanych dziaBaD /z podaniem terminw ich rozpoczcia i zakoDczenia/ wraz z liczbowym okre[leniem skali dziaBaD planowanych przy realizacji zadania /nale|y u|y miar adekwatnych dla danego zadania, np. liczba [wiadczeD udzielanych tygodniowo, miesicznie, liczba adresatw/   6. ZakBadane rezultaty realizacji zadania.   III. Kalkulacja przewidywanych kosztw realizacji zadania 1. CaBkowity koszt zadania.............................................................................[.................................] 2. Kosztorys ze wzgldu na rodzaj kosztw Lp. Rodzaj kosztw (koszty merytoryczne i administracyjne zwizane z realizacj zadania) Ilo[ jednostekKoszt jednostkowyRodzaj miaryKoszt caBkowity (w zB) Z tego z wnioskowane     "$-P$$$$$$$z&&&&&&&& '$'&'('.,,,.HHHHIIIII$I&I2I6IﯖhJOJQJ^JhJ5CJOJQJ\UhJCJOJQJhJ5OJQJ\^JhJ5CJOJQJ\hJCJOJQJhJmHsHhJOJQJ^J hJCJhJ hJ5\;(   * L & z @.:t$$a$$a$$a$$a$$a$ ^`^hhh$*F~ !"#L$P$$a$$a$$a$P$$$$$$$$$$$$$$%*&x&z&[kd$$IfF(#n#04 Fa$If$Ifz&|&~&&&&&&&&&&&&$If$a$$a$[kd$$IfF(#n#04 Fa$If &&&&&' '"'$'&'('$If$IfYkd$$IfF(#n#04 Fa (','.'0'2'P'R'T'V'X'Z'\'$IfYkd$$IfF(#n#04 Fa \'`'b'd'f'''''''$If$IfYkd$$IfF(#n#04 Fa ''''&*(***,*.*0*$If$If$a$Ykd$$IfF(#n#04 Fa 0*4*6********$If$IfYkd&$$IfF(#n#04 Fa *****+,,.,,,,,,,,,D-$If$a$$a$Ykd$$IfF(#n#04 FaD-F-H-J-j-------H"H$H&HHHqq$If]q^q$Ifj dotacji (w zB) Z tego z finansowych [rodkw wBasnych, [rodkw z innych zrdeB oraz wpBat i opBat adresatw (w zB)*  OgBem  3. Uwagi mogce mie znaczenie przy ocenie kosztorysu: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ IV. Przewidywane zrdBa finansowania zadania: 1. yrdBo finansowania zB %  Wnioskowana kwota dotacji    Finansowe [rodki wBasne, [rodki z innych zrdeB oraz wpBaty i opBaty adresatw* /z tego wpBaty i opBaty adresatw zadania .............................................. zB/   OgBem  100%   2. Informacja o uzyskanych przez organizacje od sponsorw, [rodkach prywatnych lub publicznych, ktrych kwota zostaBa uwzgldniona w ramach [rodkw wBasnych.*  3. Rzeczowy /np. lokal, sprzt, materiaBy/ oraz osobowy /np. wolontariusze/ wkBad wBasny w realizacj zadania z orientacyjn wycen.  V. Inne wybrane informacje dotyczce zadania 1. Partnerzy biorcy udziaB w realizacji zadania /ze szczeglnym uwzgldnieniem administracji publicznej/.   2. Zasoby kadrowe  przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania /informacje o kwalifikacjach osb, ktre bd zatrudnione przy realizacji zadaD oraz o kwalifikacjach wolontariuszy/. 3. Dotychczasowe do[wiadczenia w realizacji zadaD podobnego rodzaju /ze wskazaniem, ktre z tych zadaD realizowane byBy we wspBpracy z administracj publiczn/.   4. Informacja o tym, czy oferent przewiduje korzystanie przy wykonaniu zadania z podwykonawcw /okre[lenie rodzaju podwykonawcw wraz ze wskazaniem zakresu, w jakim bd uczestniczy w realizacji zadania/.   O[wiadczam(-my), |e: 1) proponowane zadanie w caBo[ci mie[ci si w zakresie dziaBalno[ci naszej organizacji pozarzdowej*/ podmiotu*/jednostki organizacyjnej*/, 2) w ramach skBadanej oferty przewidujemy pobieranie*/niepobieranie* opBat od adresatw zadania, 3) organizacja pozarzdowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ jest zwizana(-ny) niniejsz ofert przez okres do dnia ..............................., 4) wszystkie podane w ofercie informacje s zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. (piecz organizacji pozarzdowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*) ............................................................................................................................................................ (podpis osoby upowa|nionej lub podpisy osb upowa|nionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu organizacji pozarzdowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*) ZaBczniki i ewentualne referencje: 1. Aktualny odpis z rejestru lub odpowiednio wycig z ewidencji lub inne dokumenty potwierdzajce status prawny oferenta i umocowanie osb go reprezentujcych. 2. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe /bilans, rachunek wynikw lub rachunek zyskw i strat, informacja dodatkowa/ za ostatni rok.* 3. Umowa partnerska lub o[wiadczenie partnera /w przypadku wskazania w pkt V.1. partnera/.* 4. ........................................................................................................................................................ 5. ........................................................................................................................................................ Po[wiadczenie zBo|enia oferty   Adnotacje urzdowe (nie wypeBnia)   _______________ * Niepotrzebne skre[li.     PAGE  PAGE 6 HHHHHH=7111$If$Ifkd0$$IfF4nִ x4%bp   .H%    4 Faf4HHIIIII I IIIII$If$If II$I&I=/!qq$If]q^qqq$If]q^qkd,$$IfF4|ִ x4%bp.H%    4 Faf4&I(I*I,I.I0I2I4I$If4I6I8I:IIOO=;;;;;kd"$$IfF4nִ x4% bp.H%    4 Faf46I:IO"P*PRPfPPPPP R RRR(R*R6R@R~SSSSTTTUU~WWXZZ^gggghh^h`hdhfhjhlhphrhvhxhhhhhhhhhhhhhhǽhyp0JmHnHu hJ0JjhJ0JUhUjhUUhJOJQJhJOJQJ^J hJCJhJCJOJQJhJ hJ5\>OO"P$P*PRPTPZP\P`PbPfPPPPPPP$IfXkd$$IfFFD%J%    4 Fa$IfPPPJQLQNQR R RRR$If $$Ifa$Xkd$$IfFFD%J%    4 Fa$If RR"R$R&R(R*R4R6R$If$IfZkdD$$IfF-FD%J%    4 Fa6R:RR@R~SSSSSSSSS$If$If$a$Xkd$$IfFFD%J%    4 Fa SSSSSTTTTTTTTTT$If$If$a$Ykd $$IfFD%%0%4 FaTTTTTUUUUUUUU$If$a$$a$Ykd $$IfFD%%0%4 Fa UUUU~WWWWWWWWXX}}}}#$d%d&d'dNOPQYkd $$IfFD%%0%4 Fa XXXXXXXXXZZZZZZZ$a$Ykd' $$IfF#"$04 Fa$If$IfZZZZZZZZZZZ[\]^^^(_$a$Ykd $$IfF#"$04 Fa(_*_d`aa0c>dd.ffggggggggYkd1 $$IfF#"$04 Fa$If$a$$a$$a$gggggghhhh h h,h^hbhdhhhjhYkd $$IfF#"$04 Fa$If$Ifjhnhphthvhhhhhhhhhhhh]h&`#$6 00&PP/ =!"#$% $$If!vh5n##vn#:V F05n#44 F$$If!vh5n##vn#:V F05n#44 F$$If!vh5n##vn#:V F05n#44 F$$If!vh5n##vn#:V F05n#44 F$$If!vh5n##vn#:V F05n#44 F$$If!vh5n##vn#:V F05n#44 F$$If!vh5n##vn#:V F05n#44 F$$If!vh5n##vn#:V F05n#44 F$$If!vh5b5p555555.#vb#vp#v#v#v#v#v.:V F4nH%)v5b5p55555./ 44 Ff4$$If!vh5b5p555555.#vb#vp#v#v#v#v#v.:V F4|H%5b5p55555./ 44 Ff4$$If!vh5b5p555555.#vb#vp#v#v#v#v#v.:V F4nH%)v5b5p55555./ 44 Ff4|$$If!vh5J55#vJ#v:V F%5J5/ 44 F$$If!vh5J55#vJ#v:V F%5J5/ / / / 44 F$$If!vh5J55#vJ#v:V F-%5J5/ / / / 44 F$$If!vh5J55#vJ#v:V F%5J5/ / / / 44 F$$If!vh5%#v%:V F0%5%44 F$$If!vh5%#v%:V F0%5%44 F$$If!vh5%#v%:V F0%5%44 F$$If!vh5"$#v"$:V F05"$44 F$$If!vh5"$#v"$:V F05"$44 F$$If!vh5"$#v"$:V F05"$44 F$$If!vh5"$#v"$:V F05"$44 FD@D NormalnyCJ_HaJmHsHtHF@F NagBwek 1$$@&a$5\R@R NagBwek 2$$@&a$5OJQJ\^JB@B NagBwek 3$$@&a$5\<@< NagBwek 4$@&5\H@H NagBwek 5$@&^5\JA@J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k, Bez listy JOJ Tabela 7$8$H$OJQJ_HmHsHtHlC@l Tekst podstawowy wcity$h^h`a$ OJQJ^JjR@j Tekst podstawowy wcity 2h^h` OJQJ^JNB@"N Tekst podstawowy$dha$5\RP@2R Tekst podstawowy 2$a$ OJQJ^JVQ@BV Tekst podstawowy 3B*OJQJ^JphPRP Tekst przypisu dolnegoCJaJP&aP OdwoBanie przypisu dolnegoH*^S@r^ Tekst podstawowy wcity 3^`4 @4 Stopka  p#0)@0 Numer stronyY$Y$NYx& OXy:U\@eYm * F A I d(*PQRSTxyz{|}>?@ABCDFWhijklmopqrHIJKLMNPQRSCEJKLMN^rz|}~+,/0235OPQRSTUW    !"RSTUVWXYZ[\]^_jklmnoprstBCDEFGHJKLMNOPQRgTJKL4 !!"}"############$$$$$$$$$1$3$4$6$7$9$:$<$=$F$G$H$S$T$U$V$W$Z$000000000000000000(0000000000000X0X0X0X0X0X0X0X0X0X0X0X0X0X0X0X0X0X0X0X0X0X0X0X0X0X0X0X0X0X0X 0X 0X0X0X0X0X0X0X0X0X0X 0X 0X0X0X0X0X0X0X 0X 0X0X0X0X0X0X0X0X0X 0X 0X0X0X0X0X0X0X0X0X0X 0X 0X0X0X0X0X0X0X0X0X 0X 0X0X0X0X0X0X0X0X 0X 0X0X0X0X0X0X0X0X 0X 0X0X0X80X000000000 00000 0 0 0 000 00000 00 0 000000000 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 00000000000 00 00 0 00 000 00 0 0000 00 00 0 00 000 00 0 000000000000 0 0000000000000 0 00000000000 0 00000000000000000 0 000000000 0 0000000000000000000000000000000 0 00000000 0 0000@0I00@0I00@0I00@0I00@0@0@0@0@0@0I00< 0Ow $$$'6Ih:$P$z&&('\''0**D-HHI&I4IOPR6RSTUXZ(_gjhh !"#56789;<=>?@ABCDEFh  '!!t8@0(  B S  ?Y$- 3 1$1$3$3$4$4$6$7$9$:$<$=$E$H$R$U$V$W$Z$&'Y[ANIb_v<>pu  > H +,VW ,.q"y"}""#-#1$1$3$3$4$4$6$7$9$:$<$=$E$H$R$U$V$W$Z$xOX: - DWFNr 4 }"###1$1$3$3$4$4$6$7$9$:$<$=$U$V$Z$1$1$3$3$4$4$6$7$9$:$<$=$U$V$Z$fCF!C! ^*BfmT=|@\gD2 0]JV>( R 6WڗUv Wl~;Y>f8[< 0%t^j>HTrvJ4uj\d_+{}>f^`o()^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`o()^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.x^`o(.x^`.xL^`L.x| | ^| `.xLL^L`.xL^`L.x^`.x^`.xL^`L.h^`.h ^`OJQJo(pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h^`.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h^`.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`o()^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`o()^`.\L\^\`L., , ^, `.  ^ `.L^`L.^`.ll^l`.<L<^<`L.h,,^,`o()^`. L ^ `L.  ^ `.ll^l`.<L<^<`L.  ^ `.^`.L^`L.^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h^`.h^`.hpLp^p`L.h@ @ ^@ `.h^`.hL^`L.h^`.h^`.hPLP^P`L.^`o()^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(h^`.h^`.hpLp^p`L.h@ @ ^@ `.h^`.hL^`L.h^`.h^`.hPLP^P`L.h^`.h^`.hpLp^p`L.h@ @ ^@ `.h^`.hL^`L.h^`.h^`.hPLP^P`L.hHH^H`.h^`.hL^`L.h  ^ `.h^`.hXLX^X`L.h((^(`.h^`.hL^`L.h^`OJQJo(hHh^`.hpLp^p`L.h@ @ ^@ `.h^`.hL^`L.h^`.h^`.hPLP^P`L.%t^T=j R4u!^*gD 6Wv W]J8[HTrY_+{}F!llh#l UypJ*}?DFimoINPENz|,035PSUW  T[\kprCHJ####$$Z$@,cy  Y$ 4@*,HUnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial?5 z Courier New+ ;Wingdings"1ff&+B+B!4d$$ 2QHX?2ROZPORZDZENIEIzabella_SzaniawskaoemP            Oh+'0  $ D P \ ht|ROZPORZDZENIEIzabella_Szaniawska Normal.dotoem2Microsoft Office Word@F#@@v9@v9+՜.+,0 hp  MGPiPSB$ ROZPORZDZENIE Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGIJKLMNOQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry F19Data H1TableP5nWordDocument8SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q